지속 가능한 평가결과 도출방안 다각도로 모색해 필요 시 개선할 예정
심사기준 개선 건의 200여개 검토 완료…심사지침 3신설·1개정 공고 완료
수가 불균형 상대가치점수 조정체계 개발 및 수용성 검토 연구용역 발주
의대정원 증원 사태 장기화로 인한 의·정갈등으로 인해 어려움을 겪고 있는 대학병원 등을 대상으로 한 2024년 하반기 적정성 평가가 일부 개선될지 귀추가 주목된다.
건강보험심사평가원이 필요 시 개선할 예정이라는 입장을 밝혔기 때문이다.
강중구 심평원 원장은 8월 20일 전문기자단과의 간담회를 통해 심사기준 및 평가체계 개편의 계획에 대해 설명했다.
현재 주요 대학병원들은 의대정원 증원으로 촉발된 의·정갈등 상황 속에서 진료 축소나 수술 건수 감소 등이 이어지며 정상적인 운영을 하지 못하고 있다.
문제는 2024년 하반기에 급성기뇌졸중 등 주요 적정성 평가가 예정돼 있다는 것이다.
이에 일각에서는 대학병원들이 예년과 달리 각종 적정성 평가를 제대로 받지 못할 가능성이 크다는 우려를 나타내고 있어 평가 지표, 시기, 추진 일정 등에 변화가 있을지 촉각을 곤두세우고 있는 상황.
이와 관련 강중구 원장은 의·정갈등 장기화로 인한 영향을 최소화하고 적시 대응하기 위해 집중 모니터링을 하고 있다며 융통성 있는 적정성 평가가 이뤄질 수 있도록 고민하고 있다고 전했다.
강중구 원장은 “전공의 공백사태로 진료량 감소, 인력 변동 현황 등이 있어 이에 대한 분석을 하고 있다”며 “지속 가능한 평가결과 도출방안을 다각도로 모색하고 있으니 필요 시 융통성 있게 (적정성 평가를) 개선할 예정”이라고 말했다.
특히 올해 3월부터 ‘평가체계개선본부 TF’를 통해 의료계의 평가 부담을 줄이기 위한 개선 검토도 병행하는 등 의료현장의 평가환경을 고려한 합리적인 평가체계를 적극 구축·추진해 나갈 계획이라고 강조한 강중구 원장이다.
참고로 평가 부담을 줄이기 위한 개선 내용에는 △실질적인 평가목표 설정 △평가 지표 정비 △자료제출 간소화 △평가 시기 분산 등이 포함돼 있다.
학회·의료단체 심사기준 개선 의견 379개 중 200여개 검토 완료
8월 19일 심사지침 제·개정 공고…9월 1일 진료분부터 적용 예정
아울러 강중구 원장은 의료현장의 심사 수용성 제고를 위해 임상 현실을 고려한 구체적이고 명확한 심사기준 운영의 중요성을 강조했다.
앞서 심평원은 의료 환경에 맞는 효율적인 심사 운영 방안과 기준 개선이 필요하다고 느껴 지난해 12월부터 각 전문학회, 대한병원협회, 대한의사협회 등에 심사기준 개선의견 건의를 요청했다.
그 결과 현재까지 총 379개의 개선의견이 제출, 이 가운데 약 200개가 검토 완료됐으며 향후 추가적인 의견 제출도 받을 방침이다.
주목할 부분은 급여기준 고시 범위 내에서 세부적인 심사기준을 설정함에 있어 최신 의료동향의 신속한 반영과 유연한 대응을 위해 심평원장이 직접 공고하는 심사지침의 제·개정을 시도했다는 점이다.
실제로 심평원은 최근 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성해 위원회 운영의 활성화 논의, 학회·의료단체와의 수시 간담회 개최 등을 거쳐 심사지침의 제·개정을 적극적으로 추진했다.
제·개정의 첫 결과물은 8월 19일 ‘건강보험심사평가원 공고 제2024-195호’라는 제목으로 심평원 홈페이지에 업로드됐다.
심평원장 공고의 세부 내용을 살펴보면 심사기준 3개가 신설되고 1개가 개정됐는데, 9월 1일 진료분부터 적용된다.
구체적으로 △양측검사가 필요한 경우 구체화를 위한 지침 신설(나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사의 양측검사 적용기준) △항MOG항체 연관 질환 인정기준 지침 신설(항MOG항제 연관 질환 MOGAD 환자의 마102다 치료적 혈장 성분채집술 인정기준) △내시경용 자동봉합기의 고시 명확화를 위한 세부인정기준 신설 △수술난이도 등을 고려해 비중격교정술 또는 성형술을 제2의 수술로 인정토록 지침 개정(자463다 경비적 뇌하수체종양적축술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부) 등이 그것이다.
강중구 원장은 “학회 및 의료단체에서 제출한 의견들이 단순한 것도 있지만, 복잡한 수가체계의 변화를 요구하는 것도 있고, 당장 심평원에서 해결할 수 없어 상당한 시일이 걸리는 것도 있다”며 “물론 삭감 등 여러 조정에 대한 불만도 다수 접수됐다”라고 언급했다.
강 원장은 이어 “앞으로도 각 학회별로 분류를 해서 의료계 및 복지부와 기준 개선에 대한 의견을 교환·협의해 오해·갈등이 있는 부분을 검토하고 해결하겠다”라고 부언했다.
또한 과다 의료이용의 경우 1차 분석이 마무리된 상태로, 보다 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램이 심평원 차원에서 개발될 전망이다.
그는 “의료계와의 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하는 등 심사의 정확성을 높이기 위해 최신 의료동향을 신속하게 반영, 심사기준 개선을 지속해서 추진할 것”이라며 “고시 및 제도상의 문제가 있어서 시간은 조금 걸리겠지만, 새로운 프로그램을 개발해 임상에 도움을 주겠다”라고 약속했다.
상시 상대가치점수 개정 체계 개발 및 수용성 검토 연구용역 발주
이날 강중구 원장은 2000년 이후 세 차례에 걸친 상대가치점수 개편에도 불구하고 전반적인 수가 불균형을 비롯한 저수가 문제가 계속 제기되고 있어 이에 대한 적절한 대응이 필요한 시점이라고 진단했다.
이에 심평원은 해당 문제점들을 해결하고자 최근 ‘상대가치점수 조정체계 연구용역’을 발주했다.
강 원장은 “필수의료와 고가치 행위의 적절한 보상을 위한 상시적인 상대가치점수 개정 체계를 개발하고 수용성을 검토하는 것이 이번 연구의 목적이자 핵심”이라며 “필수의료 제공체계 지원을 위한 유연한 상대가치 점수 체계 구축에 활용될 수 있길 기대하고, 중간에 결과가 나오면 적절하게 얘기하겠다”라고 예고했다.
