시범사업 통해 수가모형 등 지속적인 제도 개선 필요
공진선 건강보험심사평가원 포괄수가실장은 1월15일 기자와 만나 “참여 기관 비급여 비율이 공공병원의 경우 2012년 13.4%에서 2016년 8.5%로, 민간병원은 2016년 기준 18.3%에서 9.6%로 줄어 보장성 강화 정책에 부합한 것으로 나타났다”고 설명했다.
신포괄수가제 시범사업은 신포괄 모형, 환자분류, 포괄수가 수준, 진료비 지불방식 등의 적정성을 파악해 지불모형으로서의 타당성 및 확대 적용 가능성을 검증하기 위해 시행 중이다.공 실장은 “지속적인 제도 개선이 필요하다”며 “시급성과 시범사업 확대 계획 등을 고려, 올해부터 연구를 통해 단계적으로 로드맵을 추진할 예정”이라고 말했다.
주요 아젠다로는 △원가기반 신포괄수가 도입 △상병코딩 개선 및 모니터링 체계 △병원 정보관리체계 지원 △적정성평가 질 지표 개발 등 의료 질 관리방안 △시범사업 제도 영향평가 등을 꼽았다.올 7월에는 민간을 포함한 기준병원을 6곳으로 확대해 기준수가를 재산출하고, 질병군 분류체계를 일부 개선할 계획이라고 한다. 전반적인 분류체계 개선은 학회별 공식 의견수렴을 거쳐 단계적으로 추진한다.
공 실장은 “현장과의 소통을 강화해 다빈도 오류 진단코딩 가이드와 수가산출 근거자료 제공 등으로 상호 신뢰를 쌓는데 노력하겠다”고 밝혔다.정책가산 상한 비율은 초기 5%부터 시작, 현재 공공병원 35%, 민간병원 30%+α로 정하고 있는데 2022년까지 25% 정도로 유지하되 그 차이는 기본 수가화 할 계획이다.
정책가산은 1월 기준으로 기존 공공병원(42개)은 평균 24.74%, 지난해 8월부터 시작한 기관은 22.09%, 올해 1월부터 시작한 기관은 20.74%다.약제와 치료재료 등의 포괄, 비포괄 범위 설정은 과거 10만원 기준이었지만, 2016년부터 사용의 편차와 단가를 고려해 구분하고 있다.
2016년 진료비 기준으로 포괄범위는 행위 59.4%, 약제 91.5%, 치료재료 50.4%이다.공 실장은 “의사행위(수술, 시술 등)는 단가 100%를 비포괄로, 약제와 치료재료는 비포괄이라도 단가 20%를 포괄비용에 포함시켜 적정 사용량을 유도하고 있지만 100% 금액 모두 비포괄로 해달라는 의료계의 요구가 있다”며 “수가모형 개선 연구를 통해 포괄, 비포괄, 비급여 기준을 함께 검토할 예정”이라고 말했다.
고가약제 등 일부 개선이 필요한 경우는 보건복지부와 협의체 논의를 통해 개선하겠다고 했다.2022년까지 5만 병상을 목표로 한 시범사업은 현재 2만3천 병상(48%)을 확보해 진행 중이다.
